Załącznik nr 2 do SWZ

Urząd Gminy Gubin

ul. Obrońców Pokoju 20

66-620 Gubin

O F E R T A

Ja/my* niżej podpisani:

…………………………………………………………………………………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

działając w imieniu i na rzecz:

...............................................................................................………………………………………….

...............................................................................................………………………………………….

(pełna nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia)

Adres: …………………………………………………………………………………………………………

Kraj …………………………………………………..

REGON …….………………………………………..

NIP: ………………………………………………….

TEL. …………………….…………………………...

Adres skrzynki ePUAP ……………………………………………

adres e-mail:……………………………………

(na które Zamawiający ma przesyłać korespondencję)

w odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym pn: pełnienie pełnego nadzoru inwestorskiego nad zadaniem pn: "Opracowanie dokumentacji projektowej oraz wykonanie robót budowlanych w systemie „ zaprojektuj – wybuduj” dla zadania
„ Rozbudowa SUW w m-ci Węgliny oraz budowa odcinka sieci wodociągowej do m-ci Mielno – Gmina Gubin”

oferuję wykonanie zamówienia na następujących warunkach:

Cena ryczałtowa:…………………………………………. złotych brutto

wynagrodzenie netto w wysokości ……………………… zł

i podatek od towarów i usług: ……………………….

w wysokości ……. % zgodnie z ustawą o VAT

cena brutto (etap I prace projektowe) ……………..…. zł (słownie…………………………),

cena netto: ……………..…. zł (słownie: …………………………………..…),

podatek VAT …..… %: ………….……… zł.

cena brutto (etap II prace budowlane) ……………..…. zł (słownie: ……),

cena netto: ……………..…. zł (słownie: …………………………………..……………………),

podatek VAT …..… %: ………….……… zł.

Doświadczenie Inspektora Nadzoru

Przedmiot inwestycji i jej lokalizacja	Wartość brutto (zł)

Oświadczam, że w pełni zapoznałem się z opisem przedmiotu zamówienia i uwzględniłem w cenie oferty wszystkie uwarunkowania, mogące mieć wpływ na wykonanie przedmiotu zamówienia.

Oświadczam, że zapoznałem się ze Specyfikacją Warunków Zamówienia (SWZ) udostępnioną przez Zamawiającego, nie wnoszę do niej zastrzeżeń oraz, że zdobyłem konieczne informacje potrzebne do właściwego przygotowania oferty.

Oświadczam, że składam ofertę we własnym imieniu / jako lider w konsorcjum zarządzanego przez: …………………………..…………………………………………......................................................
(nazwa lidera)*.

Partnerem w konsorcjum jest: …………………………………………………………………………… (*niepotrzebne skreślić – w przypadku braku skreślenia Zamawiający uzna, że Wykonawca złożył ofertę we własnym imieniu)

Oświadczam (my), że zamówienie wykonam samodzielnie bez udziału podwykonawców* / zamówienie wykonam przy udziale podwykonawców* w następującym zakresie ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..firmy ………………………………… (*niepotrzebne skreślić – w przypadku braku skreślenia Zamawiający uzna, że Wykonawca wykona zamówienie samodzielnie).

Zamówienie wykonamy w terminie ………………….. od daty zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego.

OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Warunków Zamówienia i akceptujemy wszystkie warunki w niej zawarte.

OŚWIADCZAMY, że uzyskaliśmy wszelkie informacje niezbędne do prawidłowego przygotowania
i złożenia niniejszej oferty.

OŚWIADCZAMY, że jesteśmy związani niniejszą ofertą od dnia upływu terminu składania ofert do dnia ……………………………………….…

OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z Projektowanymi Postanowieniami Umowy, określonymi
w Załączniku nr 1 do Specyfikacji Warunków Zamówienia i ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach w nich określonych.

Oświadczam, że nie uczestniczę w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczącej przedmiotowego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego.

Wykonawca jest mikro, małym, średnim przedsiębiorcą – TAK/NIE*(podkreślić rodzaj wykonawcy)

Jako zasadnicze załączniki będące integralną częścią niniejszej oferty, a wynikające ze SWZ załączamy wszystkie wymagane dokumenty i oświadczenia:

1) wypełniony formularz oferty wg załącznika Nr 2, do SWZ;

2) wypełnione i podpisane oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw do wykluczenia wg załącznika Nr 3, 4 do SWZ;

3) pełnomocnictwo lub inny dokument określający zakres umocowania do reprezentowania Wykonawcy, o ile ofertę składa pełnomocnik Wykonawcy;

13. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 ust. 1 i 2 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.**

14. SKŁADAMY ofertę na _________ stronach.

………….........................................………….	...……………...…......................................
Miejscowość / data	Wykonawca / pełnomocnik Wykonawcy

Informacja dla Wykonawcy:

Formularz oferty musi być opatrzony przez osobę lub osoby uprawnione do reprezentowania firmy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanych lub podpisem osobistym i przekazany Zamawiającemu wraz z dokumentem (-ami) potwierdzającymi prawo do reprezentacji Wykonawcy przez osobę podpisującą ofertę.

* niepotrzebne skreślić, podkreślić rodzaj wykonawcy

** w przypadku, gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 1 i 2 RODO Wykonawca nie składa oświadczenia (usunięcie treści oświadczenia następuje np. przez jego wykreślenie).

INFORMUJEMY***, iż wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w odniesieniu do następujących towarów lub usług …………………………………………, których dostawa (podać nazwę, rodzaj) lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania. Wartość towaru lub usług powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to …………………………. zł netto*.

***dotyczy Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku:

1. wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów,

2. mechanizmu odwróconego obciążenia, o którym mowa w art. 17 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy o podatku od towarów i usług,

3. importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez Zamawiającego podatku VAT przy porównywaniu cen ofertowych.

Załącznik nr 3 do SWZ

Urząd Gminy Gubin

ul. Obrońców Pokoju 20

66-620 Gubin

Wykonawca:

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności

od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CeiDG)

reprezentowany przez:

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

OŚWIADCZENIE

O SPELNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. pełnienie pełnego nadzoru inwestorskiego nad zadaniem pn: "Opracowanie dokumentacji projektowej oraz wykonanie robót budowlanych w systemie „ zaprojektuj – wybuduj” dla zadania
„ Rozbudowa SUW w m-ci Węgliny oraz budowa odcinka sieci wodociągowej do m-ci Mielno – Gmina Gubin”

prowadzonego przez Gminę Gubin, oświadczam, co następuje:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Warunków Zamówienia (SWZ) w Rozdziale XIV – Podstawy wykluczenia. Warunki udziału w postępowaniu, pkt. 6.

...............................................................

(miejscowość i data)

…………………………………………

(podpis)

Oświadczam (wypełnić jeżeli dotyczy), że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji Warunków Zamówienia (SWZ) w Rozdziale XIV – Podstawy wykluczenia. Warunki udziału w postępowaniu pkt. 6, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …….……………………………...………………………………….…………………………………….., w następującym zakresie: ……………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………….

(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

...............................................................

(miejscowość i data)

…………………………………………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

...............................................................

(miejscowość i data) …………………………………………

(podpis)

Załącznik nr 4 do SWZ

Urząd Gminy Gubin

ul. Obrońców Pokoju 20

66-620 Gubin

Wykonawca:

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności

od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CeiDG)

reprezentowany przez:

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

OŚWIADCZENIE

O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn: pełnienie pełnego nadzoru inwestorskiego nad zadaniem pn: "Opracowanie dokumentacji projektowej oraz wykonanie robót budowlanych w systemie „ zaprojektuj – wybuduj” dla zadania
„ Rozbudowa SUW w m-ci Węgliny oraz budowa odcinka sieci wodociągowej do m-ci Mielno – Gmina Gubin”

prowadzonego przez Gminę Gubin, oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.

……………………………………………………

(miejscowość i data)

…………………………………………

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 lub 6 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………….

...............................................................

(miejscowość i dat

…………………………………………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam (wypełnić jeżeli dotyczy), że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

...............................................................

(miejscowość i data)

……………………………………	(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam (jeżeli dotyczy), że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: ……...…………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.

...............................................................

(miejscowość i data)

…………………………………………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

...............................................................

(miejscowość i data) ………………………………………

(podpis)

Załącznik nr 5 do SWZ

Urząd Gminy Gubin

ul. Obrońców Pokoju 20

66-620 Gubin

Wykonawca:

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności

od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CeiDG)

reprezentowany przez:

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

WYKAZ USŁUG

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn: pełnienie pełnego nadzoru inwestorskiego nad zadaniem pn: "Opracowanie dokumentacji projektowej oraz wykonanie robót budowlanych w systemie „ zaprojektuj – wybuduj” dla zadania
„ Rozbudowa SUW w m-ci Węgliny oraz budowa odcinka sieci wodociągowej do m-ci Mielno – Gmina Gubin”

przedstawiam(y) następujące informacje:

Lp.	Rodzaj wykonanych usług	Miejsce wykonania i podmiot na rzecz, którego roboty zostały wykonane	Data wykonania usługi	Wartość wykonanych usług brutto złotych
Rozpoczęcie	Zakończenie
1.

………….........................................………….	...……………...…......................................
Miejscowość / data	Wykonawca / pełnomocnik Wykonawcy

Załącznik nr 6 do SWZ

Urząd Gminy Gubin

ul. Obrońców Pokoju 20

66-620 Gubin

Wykonawca:

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności

od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CeiDG)

reprezentowany przez:

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

WYKAZ OSÓB

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: pełnienie pełnego nadzoru inwestorskiego nad zadaniem pn: "Opracowanie dokumentacji projektowej oraz wykonanie robót budowlanych w systemie „ zaprojektuj – wybuduj” dla zadania
„ Rozbudowa SUW w m-ci Węgliny oraz budowa odcinka sieci wodociągowej do m-ci Mielno – Gmina Gubin”

przedstawiam(y) następujące informacje:

Lp.	Nazwisko i imię	Opis posiadanych kwalifikacji zawodowych (rodzaj uprawnień budowlanych, wymagane wg SWZ doświadczenie)	Podstawa dysponowania, (o której mowa w Rozdziale XIV– Podstawy wykluczenia. Warunki udziału w postępowaniu pkt 5 ppkt.4) lit. c
1

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

........................ dnia .....................

..............................................................................................

Wykonawca lub upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy

Załącznik nr 7 do SWZ

Urząd Gminy Gubin

ul. Obrońców Pokoju 20

66-620 Gubin

Wykonawca:

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności

od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CeiDG)

reprezentowany przez:

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

w zakresie art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn: pełnienie pełnego nadzoru inwestorskiego nad zadaniem pn: "Opracowanie dokumentacji projektowej oraz wykonanie robót budowlanych w systemie „ zaprojektuj – wybuduj” dla zadania
„ Rozbudowa SUW w m-ci Węgliny oraz budowa odcinka sieci wodociągowej do m-ci Mielno – Gmina Gubin”

Niniejszym oświadczam, że (właściwe zaznaczyć):

nie należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2021 r. poz. 275), z innym wykonawcą, który złożył odrębną ofertę, ofertę częściową lub wniosek o dopuszczenie do udziału w niniejszym postępowaniu

należę do tej samej grupy kapitałowej, w skład której wchodzą następujące podmioty, które złożyły w przedmiotowym postępowaniu oferty:

1.……………………………………………………………………………………………………………

2.……………………………………………………………………………………………………………

............................................................., dnia ........................... 2022 r.

……………….……………………….………………………

Wykonawca lub upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy

rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1)